北海道カヌーSL,WW選手権大会・国体ブロック大会 参加申込書
《個人戦用》
平成２０年 月 日申込み
・ エントリー種目（参加するクラス/種目/カテゴリーに○を付けてご記入ください）
・ （ジュニア） （シニア、マスターズ）
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エントリー |
北海道選手権 |
北海道選手権、国民体育大会予選 |
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種目 |
スラローム |
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ワイルドウオーター |
スラローム、 |
ワイルドウオーター |
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カテゴリー |
K-1 |
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FK-1 |
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C-1 |
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C-2 |
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※C－2，に出場される方はパートナーを書いてください。C－2：
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参加料 |
公認料 審判講習料 合計 |
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クラブ名 |
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学部 |
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学校名 |
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学年 |
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氏名、ふりがな |
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男女 |
生年月日 |
年 月 日 |
血液型 |
Rh± 型 |
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自宅住所 |
〒 ℡ Fax 携帯 eメール 携帯メール |
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勤務先住所 |
勤務先名称 携帯 〒 ℡ Fax eメール |
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カヌー公認歴 ○をつける |
新規公認艇 、更新 年 ヶ月 |
PFD |
新規 点検 |
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公認審判講習会 申し込み欄 |
公認審判員資格は、２年間で更新です。○を付けてご記入ください 審判講習を申し込む 審判講習を申し込まない |
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誓約書 ■ 以下は、必ずご本人が内容を了承のうえご記入ください。 『私は、自然の中で行うスポーツは常に天候の急変やその他のアクシデントに見舞われる危険があることを十分認識し、以下のことを誓約し、自署申込いたします。』 ・ 大会参加中の危険はすべて自己責任によるものとします。 ・ 万一事故が発生しても、大会主催者ならびに関係者に対して責任の追及、損害賠償の請求、訴訟等を一切行いません。 平成 年 月 日 署名 印 |
《SL,WWチームレース用》
平成 年 月 日申込み
・エントリー種目（参加するチーム名、氏名をご記入ください）MIXも可能です
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エントリー |
SLチームレース |
WWチームレース |
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種目 |
＊カッコ内の該当するものを○で囲ってください。 （K-1・FK-1・C-1・C-2） |
＊カッコ内の該当するものを○で囲ってください。 （K-1・FK-1・C-1・C-2） |
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チーム名 |
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氏名ふりがな |
性別 |
性別 |
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氏名ふりがな |
性別 |
性別 |
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氏名ふりがな |
性別 |
性別 |
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チームレース出場に対する意気込み、その他 |
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クラブ名 |
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誓約書 ■以下は、必ずご本人が内容を了承のうえご記入ください。 『私は、自然の中で行うスポーツは常に天候の急変やその他のアクシデントに見舞われる危険があることを十分認識し、以下のことを誓約し、自署申込いたします。』 ・ 大会参加中の危険はすべて自己責任によるものとします。 ・ 万一事故が発生しても、大会主催者ならびに関係者に対して責任の追及、損害賠償の請求、訴訟等を一切行いません。 平成 年 月 日 署名 印 署名 印 署名 印 |